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[健康顾问] 疫情之下,我们比任何时候都需要拥抱循证医学

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 楼主| 发表于 2020-3-7 05:26:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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循证医学(Evidence Based Medicine,简称EBM),即遵循证据的医学。所谓基于证据,就是不要想当然拍脑袋下结论,不诉诸权威。循证医学的出现,是为了弥补长期以来统治临床医学领域的经验医学模式的不足。

循证医学的精髓,在于它能够通过综合已有的研究结果,形成更为可靠的证据并服务于临床实践。循证医学发展了一批收集高质量证据的科学方法。其中大型随机对照实验(RCT)是最精准的流行病学研究。其内核思想包括实验的样本要足够多,避免偏倚;样本随机分配,避免主观因素;实验对照要科学,结论才有说服力;另外其实还有盲法研究,即参与实验的人并不知道自己用了什么,可以有效避免安慰剂效应。当然,这些方法同样各有优劣,并没有谁是绝对的权威。在实际应用中往往需要综合考量。当把这些高质量证据进行综合、整理和总结后,它就成为该领域的权威指南,可以指导临床使用。

循证的证据只是医疗决策的必要条件,在实行过程中还需要考虑到医生的临床经验和患者的个人喜好和价值观。所以如今循证医学的完整定义为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据。”我们学习循证,就是要学习它科学的内核,以帮助我们在纷繁复杂的信息中去伪存真。循证还很年轻,它并不是万能医学,但它给医疗行业带来的回报让我们有理由相信它会发展得越来越好。



谢望时

药理学硕士

疫情期间,各种治疗方案和药物层出不穷。一不留神,每个人都可能迷失在繁杂的信息之中。这个时候,我们需要循证医学,为我们拨开信息迷雾。



一、循证医学即遵循证据的医学,用来弥补经验医学模式的不足

厘清这个问题之前,我们先来做一道题,问题是:当需要做医疗选择时,你会重点参考以下那个意见?

A. 有个朋友说XX方法好,亲测有效;

B. 医生说XX方法好,上一个病人就是这么治好的;

C. 专家说XX方法好,动物实验疗效很明显;

D. XX方法好,成千上万的人用了之后效果都很好。

D选项是四个里面比较靠谱的,相信很多人会毫不犹豫的选择它,事实是A、B或者C也总是隐藏在我们身边,不经意间也会成为我们的一个选择。

选A、B、C会有什么问题呢?看看这次疫情,有一个谣言叫“喝高度白酒、蒸桑拿,可以抵抗新型冠状病毒”,它就是某个“朋友”说的;有一个闹剧叫“双黄连可以预防新型冠状病毒”,它就是某个“专家”说的;有一个有待证实的方法叫“恢复期血浆疗法”,它就是某个“医生”说的。

这还只是众多传闻的一个缩影,我们太需要有一套科学的方法,以避免陷入无边的信息流里丧失理智。这个科学方法应该有“循证医学”一个位置。

循证医学,英文名叫“Evidence Based Medicine”,简称EBM,直译为“基于证据的医学”。所谓基于证据,就是不要想当然拍脑袋下结论,不诉诸权威。当然,证据也有高质量和低质量之分,这个后面会讲。

循证医学体系的创立,主要是为了弥补长期以来统治临床医学领域的经验医学模式的不足之处。经验医学在某些个体上确实能看到效果,但无法复制到其他人身上。白猫黑猫,抓到老鼠的真不一定就是好猫,因为人病了,总不可能各种方法都尝试一遍。

二、循证医学发展了一批收集高质量证据的科学方法



而循证医学作为后起之秀,发展至今不过28年,引入中国却有24年。在目前主流医学中,循证医学筛选最佳决策的方法占据重要地位,这一切归功于其科学的内在。

在循证医学短短的历史上,这几位先驱的名字值得所有人铭记。

20世纪70年代,英国内科医生和流行病学家Cochrane就提出了一个具有远见卓识的建议:“医学界应着手系统地总结和传播随机对照实验的证据,并将这些证据用于指导医学实践,提高医疗卫生服务的治疗和效率”。

在英国政府及WHO的支持下,英国著名的医学健康研究者Iain Chalmers领导的团队历时14年,于1989年完成了对产科各种方法临床效果的研究证据的评价,“临床使用的很多治疗可能是无效的”结果震惊了医学界。

1991年,加拿大McMaster大学的临床流行病学教授Gordon Guyatt,在ACP Journal Club上专文正式提出EBM这个词。1992年,Guyatt又牵头成立了循证医学工作组,并在JAMA上发表《Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine》(循证医学,一种指导临床实践的新方法)一文,标志着EBM正式诞生。

回顾这段历史,可以说循证医学的诞生不仅仅是基于理论考虑,还有最基本的临床实践支撑。1989年Chalmers团队震惊医学界的系统评价结果是:在产科使用的226种方法中,20%是有效的(即疗效大于不良反应),30%是有害或疗效可疑的,50%缺乏高质量研究证据,这一结果的推广使用带来的直接效果是欧洲新生儿死亡率降低30%~50%。

循证医学能达到这样的效果,在于它能够通过综合已有的研究结果,形成更为可靠的证据并服务于临床实践。目前已经有的科学的集成证据的方法,主要包括回顾性研究、前瞻性研究、随机对照研究、Meta分析等,不同方法用于不同场景。



大家看到这么多研究方法可能有点懵,没关系我们先通过2个问题来初步了解:

1、如何证明一个疗法有效?

以传统医学里的针灸为例,最常见的对照方法是,不扎针灸的对照组与扎针灸的实验组对比,然后扎了针灸的觉得自己好多了,所以得出结论:针灸可以治疗XX。

但是这里面有个问题大家想过没有,针灸是基于穴位理论诞生的疗法,那到底是扎了穴位带来的效果还是扎针的过程带来的效果?如果是扎针的过程带来的效果,那就跟穴位没关系。所以,要证明这个疗法有效,合理的对照组应该是:不扎针灸组、按穴位理论扎针灸组、不按穴位理论乱扎针灸组,并且做实验的各种仪器、道具、扎针手法都应当一致,不得有任何暗示,否则这个证据就不可靠。

不仅仅是针灸,其他如三伏贴、推拿、以及本次疫情出现的《太极拳对新型冠状病毒感染的肺炎患者康复期肺功能及生存质量影响的随机对照研究》,都需要合理的对照才能证明其真实效果,大家也可以想一想下面这个实验对照有什么缺陷。



2、如何证明一个疗法有没有必要用?

以常见的感冒为例,感冒是一种以流鼻涕、鼻塞、头痛、咽喉痛为主要症状的病毒感染性疾病,具有自限性,通过对症处理能自愈。抗生素则是一类杀灭细菌或抑制细菌繁殖的药物,对病毒无效。

据统计,50%-80%的上呼吸道感染患者都会使用抗生素,常用的有阿莫西林、头孢类药物,大家普遍认为喉咙痛=有炎症,吃抗生素=消炎。这其实大错特错了,抗生素不是消炎药,一般的上呼吸道感染用抗生素也毫无必要,吃药不过是安慰自己”我吃药了,我处理了,马上会好“。

最终治愈我们的不是药物本身,而是吃药的过程,安慰剂效应的治疗效果有时候比药物还强大,一个疗法或者一个药物有没有必要用,它同样是需要科学的对照验证的,不是看它比较安全就觉得吃了总比不吃好,如果确实没必要用,又何必自讨苦吃呢。

基于以上临床上对高质量证据的需求,循证医学发展了一批收集高质量证据的科学方法。首先要介绍的实验研究(Expermental sutides),其中大型随机对照实验(Large randomized controlled trial(RCT))是最精准的流行病学研究。

简单来说,其内核思想包括实验的样本要足够多,避免偏倚;样本随机分配,避免主观因素;实验对照要科学,结论才有说服力;另外其实还有盲法研究,即参与实验的人并不知道自己用了什么,可以有效避免安慰剂效应......



RCT无疑是目前最好的干预试验设计方法,但是高质量的RCT需要有非常高的要求,现实中如果哪个环节不严谨,其结果的可信度就会降低,而如果研究本身跟利益相关,比如某药厂、医疗器械公司赞助自身公司产品研究,同样也会影响研究结果。

因此,对于任何RCT实验,不能完全照搬内容,引用里面的观点时也要带着批判的态度,理性的分析,最终做出最有利于患者的临床决策。

除了实验研究,还有一大类是观察研究(observational studies):主要有回顾性研究和前瞻性研究。

回顾性研究是一种以过去的资料为研究基础的方法,在研究开始之初已经清楚研究对象的发病情况。通常是选取一组患病的人群与一组正常的健康人群,通过比较试着从中找出潜在的致病原因。比如通过回顾性研究了解基因遗传对糖尿病发病率的影响。



前瞻性研究则是一种追踪将来发病结局的研究方法,也就是说,现在我们知道某些因素可能是疾病的危险因素,因此我们的目的就是对暴露或未暴露于这些可能危险因素的研究对象进行随访追踪,观察他们发病的情况。比如通过前瞻性的试验观察控制血糖对糖尿病人的生存率影响。

当然,这些方法同样各有优劣,并没有谁是绝对的权威。在实际应用中往往需要综合考量。当把这些高质量证据进行综合、整理和总结后,它就成为该领域的权威指南,可以指导临床使用。



三、循证的证据只是医疗决策的必要条件,在实行过程中还需要考虑到医生的临床经验和患者的个人喜好和价值观

不过,新的问题又出现了,很多人在实践过程中过于参考指南的意见,而忽视了医务人员的临床经验和患者意愿。循证的证据只是医疗决策的必要条件,在实行过程中还需要考虑到医生的临床经验和患者的个人喜好和价值观,三者协同进行。

尊重患者的价值观,体现在方方面面。比如,与国产药相比,某进口药贵到患者无法接受,就需要考虑患者意愿,不能强迫。

尊重临床医生的经验,是因为疾病的诊断需要临床医生的经验;患者治疗过程中病情的变化、疗效的观察,需要医生的经验;而富有经验的医生与患者良好的沟通,对于患者康复同样很重要。



所以,循证医学到底是个什么样的存在?2014年Guyatt进一步完善EBM的定义为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据。”这个定义明确了什么是最佳证据,同时也确立了医生和患者的立场。

我们学习循证,就是要学习它科学的内核,以帮助我们在纷繁复杂的信息中去伪存真。循证还很年轻,它并不是万能医学,但它给医疗行业带来的回报让我们有理由相信它会发展得越来越好。最后请大家记住一句:医学首先是一门科学,需要有科学的研究方法;循证要基于证据,有多少证据就说多少话。

参考资料:

1、循证医学在中国的起源与发展:献给中国循证医学20周年

2、循证医学的科学观和人文观

3、Progress in evidence-based medicine a quarter century on

4、case reports case series from clinical practice to evidence based medicine in graduate medical education

5、Evidence Based-Medicine: a case study of vaccines and autism
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